登瀛笔记

好的，我现在要帮一位患有二型糖尿病23年的患者调整用药和胰岛素方案。目前的血糖数据是：早晨空腹5.0，早餐后两小时8.0，午餐前5.2，午餐后两小时12.2，晚餐前7.3，晚餐后两小时7.2。用药情况是早餐前服达格列净10mg，注射德谷门冬双胰岛素0.65ml，晚餐前注射0.60ml。问题在于午餐后两小时和晚餐前的血糖控制不佳。

首先，我需要理清楚德谷门冬双胰岛素的成分和作用时间。德谷门冬是德谷胰岛素和门冬胰岛素的组合，德谷是长效胰岛素，提供基础胰岛素，门冬是速效，处理餐后血糖。患者早餐和晚餐前都注射这个双胰岛素，这可能覆盖这两餐的餐后血糖以及基础需求。

现在的问题集中在午餐后和晚餐前的高血糖。午餐后的12.2和晚餐前的7.3都超过了目标范围（通常餐后目标是<10，空腹或餐前是4.4-7.2）。可能的原因有几个：

1. 午餐的碳水化合物摄入过多，导致餐后血糖升高，但患者可能已经注意饮食，所以可能需要药物调整。

2. 目前的胰岛素剂量可能不足以覆盖午餐后的血糖高峰。由于患者只在早餐和晚餐前注射双胰岛素，午餐时可能没有足够的速效胰岛素来应对，导致餐后血糖升高。

3. 德谷胰岛素作为基础部分可能在下午到晚上这段时间基础胰岛素不足，导致晚餐前血糖升高到7.3。

4. 达格列净的作用是通过尿液排糖，可能对餐后血糖有帮助，但可能在午餐时效果不足。

接下来要考虑调整的方案。可能的调整方向包括：

– 调整现有胰岛素的剂量，特别是针对午餐后的问题。可能需要增加早餐时德谷门冬中的门冬胰岛素部分，或者调整长效部分的基础量。

– 添加针对午餐的速效胰岛素注射。由于患者目前只在早晚餐前注射，可能需要午餐前加一针速效胰岛素。

– 调整德谷门冬的剂量分配，例如增加早餐前的剂量，以提供更长效的基础覆盖，或者调整晚餐前的剂量来改善晚餐前的高血糖。

– 检查达格列净的剂量是否合适，但目前剂量是10mg，已经是标准剂量，可能不需要调整，或者考虑其他口服药物辅助。

但德谷门冬双胰岛素是预混的，每个注射剂量中包含一定比例的德谷和门冬。可能需要增加早餐前的剂量，这样其中的门冬胰岛素可能帮助早餐后，而德谷部分帮助全天基础。但午餐后的高血糖可能因为早餐中的门冬作用已经消退，所以需要额外处理。

另一个可能性是，晚餐前的血糖高（7.3）可能表明基础胰岛素在下午到傍晚不足。德谷胰岛素作为长效，可能在这个时段浓度下降，所以可能需要调整基础胰岛素的剂量，比如增加早餐前的德谷门冬中的德谷部分，或者调整晚餐前的剂量。

或者，晚餐前的注射可能影响晚餐后的血糖，但数据显示晚餐后两小时是7.2，控制得不错，所以晚餐前的剂量可能不需要减少，反而可能需要增加早餐前的长效部分，或者调整时间。

另外，午餐后的高血糖可能需要额外的速效胰岛素，比如在午餐前加打门冬胰岛素，但患者目前可能没有这个习惯，需要评估是否愿意增加注射次数。

或者，考虑调整口服药，比如在午餐时加用阿卡波糖等α-葡萄糖苷酶抑制剂，减少碳水化合物的吸收，从而降低午餐后血糖。

但当前方案中的达格列净是SGLT2抑制剂，主要减少肾脏对葡萄糖的重吸收，可能对整体血糖有帮助，但可能不足以应对午餐后的高峰。

可能的步骤：

1. 首先检查患者的饮食情况，尤其是午餐的碳水化合物摄入量，是否有调整空间。但假设患者已进行饮食控制，所以考虑药物调整。

2. 目前早餐前注射德谷门冬双胰岛素0.65ml，假设使用的是标准浓度（比如每毫升100单位），则0.65ml是65单位？但通常德谷门冬双胰岛素的剂量可能较低，可能单位不同，或者可能笔的浓度不同，需要确认。但可能假设剂量单位正确，可能需要调整剂量。

或者，德谷门冬双胰岛素（例如诺和佳）的剂量通常以单位计算，比如每次注射多少单位。需要确认患者的剂量单位是否正确，比如0.65ml可能对应的是多少单位，这取决于浓度。通常胰岛素是每毫升100单位，所以0.65ml等于65单位？这可能剂量很高，但可能患者确实需要较高的量。不过这可能不太常见，可能需要核实。

但假设剂量正确，调整方案可能包括：

– 增加早餐前的德谷门冬剂量，以加强基础覆盖和早餐后的门冬作用。例如，从0.65ml增加到0.7ml，可能增加其中的德谷和门冬部分，从而延长基础覆盖到下午，同时早餐后的血糖可能更好，但午餐后可能仍有问题。

– 或者，在午餐前加用速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素），单独注射，以覆盖午餐后的血糖高峰。这可能需要患者接受每日三次注射。

– 调整晚餐前的德谷门冬剂量，可能稍微增加，以改善晚餐前的血糖。比如从0.6ml增加到0.65ml，但需要小心晚餐后可能出现低血糖，因为晚餐后目前控制良好。

另一个角度是，德谷门冬双胰岛素中的门冬胰岛素部分可能在早餐和晚餐前注射后，分别覆盖早餐和晚餐后的餐后血糖，而德谷胰岛素提供基础。午餐时没有速效胰岛素，所以午餐后的高血糖需要处理。可能需要加午餐前的速效胰岛素，或调整其他药物。

或者，考虑将德谷门冬双胰岛素改为三次注射，但通常双胰岛素可能一天两次。或者改用基础胰岛素（德谷）加三餐前速效门冬的方案，但需要改变当前治疗方案。

另外，达格列净的作用可能帮助降低整体血糖，但午餐后的高峰可能需要额外措施。

可能的调整方案：

1. 在午餐前加用小剂量速效胰岛素（如门冬胰岛素4-6单位起始），根据血糖结果调整。这需要患者学习如何调整剂量和接受额外注射。

2. 或者，增加早餐前的德谷门冬剂量，以提供更强的基础覆盖，可能帮助下午的基础水平，从而降低晚餐前血糖。例如，将早餐前的剂量从0.65ml增加到0.7ml，观察对午餐后和晚餐前血糖的影响。但需注意低血糖风险，尤其是空腹血糖已经很好。

3. 调整晚餐前的德谷门冬剂量，从0.6ml增加到0.65ml，可能帮助晚餐前的血糖，但晚餐后血糖目前是7.2，可能增加低血糖风险，需要谨慎。

另外，德谷门冬双胰岛素的剂量分配可能需要优化。例如，如果早餐前的剂量主要负责覆盖早餐后和全天的部分基础，而晚餐前负责覆盖晚餐后和夜间基础。可能早餐前的基础部分不足以覆盖到下午，导致晚餐前的高血糖，所以增加早餐前的剂量中的德谷部分可能延长基础覆盖。

但德谷门冬是固定比例的，德谷和门冬的比例是比如70%德谷和30%门冬？或者不同的比例？需要确认具体产品的配比。例如，德谷门冬双胰岛素（Ryzodeg）是70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素。所以每次注射中大部分是长效德谷，小部分是速效门冬。

例如，早餐前注射0.65ml（假设浓度是100单位/ml，即65单位），其中70%是德谷（45.5单位），30%门冬（19.5单位）。晚餐前0.6ml即60单位，其中德谷42单位，门冬18单位。

这样，基础胰岛素总量是45.5+42=87.5单位/天，这可能很高，但可能患者存在胰岛素抵抗。

门冬部分在早餐和晚餐前分别提供19.5和18单位，用于控制餐后血糖。

午餐没有门冬注射，所以午餐后的血糖只能靠基础胰岛素和达格列净来控制，显然不够，导致12.2。

可能的解决方案：

1. 在午餐前加用口服降糖药，如阿卡波糖或格列奈类（如那格列奈），帮助降低餐后血糖，而无需注射。

2. 或者，调整现有胰岛素方案，比如将部分德谷门冬的剂量调整到午餐前，但通常一天两次注射，可能需要维持两次注射，但调整时间和剂量。

或者，改用基础胰岛素（德谷）每天一次，加上三餐前门冬胰岛素，但这样需要多次注射，可能患者不愿意。

另一种可能是，将晚餐前的德谷门冬剂量提前到午餐前，但这样会影响晚餐后的控制，可能不适用。

或者，增加早餐前的门冬部分，但由于德谷门冬是固定比例的，只能通过增加总剂量来增加门冬的量。比如，早餐前增加到0.7ml（70单位，其中德谷49，门冬21），这样早餐后的门冬剂量更高，可能帮助早餐后，但午餐后仍然可能不足。

或者，将达格列净改为另一种药物，如GLP-1受体激动剂，可以有助于餐后血糖，但需要注射。

或者，加用二甲双胍（如果患者尚未使用）来改善胰岛素敏感性。

但根据当前信息，患者已经在使用达格列净和德谷门冬双胰岛素，可能需要考虑添加午餐前的速效胰岛素。

综合来看，最直接的调整可能是在午餐前添加小剂量速效胰岛素，并根据血糖监测调整剂量。或者调整早餐前的德谷门冬剂量，以增加全天的德谷基础量，可能改善晚餐前的血糖，但午餐后的高血糖仍需处理。

例如：

– 增加早餐前的德谷门冬剂量，例如从0.65ml增加到0.7ml，以增强基础胰岛素，可能降低午餐后到晚餐前的血糖。同时，如果午餐后的血糖仍高，可能需要额外处理。

或者：

– 将晚餐前的德谷门冬剂量稍微增加，例如0.6ml到0.65ml，以改善晚餐前血糖，同时观察是否影响晚餐后血糖。

另外，午餐后的高血糖可以通过饮食调整，如减少碳水摄入，增加纤维等，但假设已经优化。

另一个可能性是，早餐和晚餐前的门冬胰岛素剂量不足以覆盖餐后，可能需要调整。例如，如果早餐前的门冬部分不够，可能需要增加早餐前的剂量，从而增加门冬的量。例如，如果早餐前增加德谷门冬剂量，那么门冬部分也相应增加，可能帮助早餐后，但可能对午餐后的影响有限。

例如，早餐前剂量增加到0.7ml，门冬部分增加到21单位（假设比例30%），可能更好地控制早餐后，而德谷部分增加到49单位，延长基础覆盖，可能帮助下午的基础水平，从而降低午餐后和晚餐前的血糖。

同时，晚餐前剂量保持或稍微调整，比如0.6ml到0.65ml，以帮助晚餐前血糖。但需要逐步调整，观察血糖变化，避免低血糖。

可能的步骤：

1. 首先调整早餐前的德谷门冬剂量，增加0.05ml到0.7ml，监测血糖变化，特别是午餐后和晚餐前的血糖，以及是否有低血糖发生。

2. 如果午餐后血糖仍高，考虑在午餐前加用门冬胰岛素，起始小剂量如4单位，根据餐后血糖调整。

3. 同时，晚餐前的剂量可能需要调整，但当前晚餐后血糖控制良好，所以如果晚餐前血糖仍高，可能需要增加晚餐前的德谷门冬剂量，但需谨慎。

此外，达格列净可能增加尿糖排出，帮助降低整体血糖，但午餐后可能需要额外措施。

总结可能的调整方案：

– 早餐前德谷门冬从0.65ml增加到0.7ml，以增强基础覆盖和早餐后控制。

– 在午餐前加用门冬胰岛素，起始剂量4-6单位，根据餐后血糖调整。

– 或者，将晚餐前德谷门冬增加到0.65ml，观察晚餐前和餐后血糖。

需要逐一调整，避免同时过多变动导致低血糖风险。同时，建议患者密切监测血糖，尤其是午餐后和晚餐前，以及可能出现低血糖的时间段。